人身险理赔服务质效提升

2025-08-31 21:46:22 439次浏览

　　

　　行至年中，多家人身险公司晒出上半年理赔服务“成绩单”。作为消费者最为关心、感知最强的环节，理赔不仅能反映保险行业的发展方向，也折射出医疗技术的进步趋势、民众主要面临的健康风险。那么，哪个险种赔付最多？哪些疾病较为高发？保险公司如何推进依法合规“赔得满意”？从上半年的理赔数据中可一探究竟。

　　理赔数据提示健康风险

　　今年上半年，人身险保费收入和赔付支出增长较为稳定。国家金融监督管理总局披露的数据显示，上半年我国保险业原保险保费收入3.74万亿元，同比增长5.3%；赔付支出1.35万亿元，同比增长9.41%。其中，人身险公司原保费收入2.77万亿元，赔付支出8269亿元；按险种分类看，寿险、意外险、健康险保费收入分别为2.29万亿元、216亿元、4614亿元。

　　医疗险和重疾险作为重要的健康险类型，是各家险企披露的重点。其中，医疗险一般为费用补偿型，即根据被保险人实际发生的医疗费用，按照合同约定的比例进行报销，报销金额不会超过被保险人实际花费的医疗费用。

　　人保寿险上半年理赔数量最多的险种就是医疗险。报告显示，人保寿险上半年理赔案件量为225.91万件，赔付金额34.67亿元。其中近半数为医疗险赔付案件，其次为重疾险。在医疗险赔付中，呼吸系统疾病、身体损伤及消化系统疾病较为常见，占医疗险赔付金额的52.69%。专家提示，夏季炎热，食物易腐败变质，应注意消化系统疾病。

　　重疾险则属于定额给付型，只要被保险人确诊符合合同约定的疾病，保险公司就会按照合同约定的保额一次性给付保险金；保险金的用途由被保险人自行决定，不受实际医疗费用的限制。

　　太保寿险上半年理赔数量最多的险种是重疾险。报告显示，太保寿险上半年商保赔付件数194.7万件，赔付金额99.2亿元，平均每天赔付约5481万元。其中，重疾赔付占比最高为52.7%，随后是医疗、身故、伤残赔付。最高发的重疾疾病依次为恶性肿瘤、轻微脑中风、急性心肌梗塞、冠状动脉介入手术。太保寿险提示，恶性肿瘤仍居重疾首位，女性恶性肿瘤发病率达男性1.5倍，建议定期体检、养成健康生活习惯；36岁至65岁为重疾高发年龄段，赔付件数占比达85%，需重点关注中年至退休群体的健康保障。

　　慢性病是医疗支出的重要组成部分，其用药需求呈现长期性、持续性特征。太平洋健康险梳理了上半年赔付最多的五种慢性病，从多到少依次为冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、高脂血症、甲状腺结节及慢性胃炎。太平洋健康险表示，客户在药品选择上，既关注医保目录内的基础用药保障，也对原研药的理赔覆盖提出更高诉求，因此，未来将尝试开发更多元的保险及服务产品。

　　此外，各省市中就医理赔次数排名前三的医院，均为各地头部医院，说明大多数客户在就医时更倾向于选择综合实力强劲的权威医院。太平洋健康险在报告中建议，就医选择不必局限于头部医院，许多区域性特色医院也在专科领域积累了较强的技术优势，还能提供精细化、个性化的服务，患者不妨探索周边的特色医疗资源。

　　科技赋能提升赔付体验

　　“在给大家推荐产品做方案时，理赔体验是我参考的一项重要指标。每家保险公司理赔体验感，我个人觉得总体都挺好的。上半年经手的两次拒赔申诉，也正常赔付了。”保险经纪人张淼日常会对接各家保险公司，帮助客户处理理赔纠纷，从业十余年来积累了丰富的理赔经验和体验。5月份时，有消费者咨询他：治疗癌症引起的癌症并发症，是否在防癌险赔付范围内？“又是‘赔不赔’的问题咨询。”他一一向各家保险公司询问核实，然后向客户做出了推荐。

　　在保险公司纷纷发布上半年理赔报告的同时，张淼也特意统计出了属于自己的上半年理赔报告，晒在朋友圈。他表示，上半年自己经手理赔的保险公司有8家，发票总金额465995元，其中医保赔付262181元，商业险赔付203031元。理赔数量最多的是中国平安意外险，猫抓伤案件6件；住院理赔最多的是安盛保险医疗险，儿童肺炎、囊肿手术等4件；处理了骨髓癌、肾癌、膀胱癌、淋巴癌等重大疾病理赔。

　　理赔服务一直是消费者关注的焦点。保险公司近年来持续发展科技赋能，让理赔变得更快速、更透明、更便捷。今年上半年，平安人寿引入深度求索模型打造的智能审核新引擎，对理赔中的审核环节进行智能升级。通过医疗票据、病历报告的智能化解析，自动提取关键信息并生成理赔建议，结合历史赔案、审核知识训练模型，实现93%的自动审核理赔案件在60秒内完成精准责任判定。

　　新华保险将直连直付作为公司特色服务之一，即医保、医院、商保三方数据联动，医保、商保一站式结算。2025年上半年，直连直付医院网络覆盖12个省份，服务客户约993人次，赔付金额达309万元，通过就医和保险保障“一站式服务、一窗口办理，一单制结算”，帮客户缓解经济压力，省去理赔申请等环节，让理赔更简单更省心。中国人寿在部分省市试点医保数据赋能商保理赔，试点地区医保快赔案件无人工率超25%。理赔直付案件量超391万件，赔付金额超21.3亿元，其中，一站式直付案件超200万件，努力打造“免报案+免交费+免资料”的无感服务。

　　在上半年发生的重大灾害事件中，保险行业也迅速响应，启动理赔应急预案，按照“应赔尽赔、能赔快赔、合理预赔”原则，开通绿色理赔通道，第一时间为客户提供温暖、便捷的理赔服务。数据显示，上半年太平人寿共启动应急预案65次，其中，极端天气21起，火灾7起，山体滑坡4起，交通事故13起，爆炸7起，地震4起。

　　技术普及推动保险发展

　　随着医学检测和治疗手段取得进步，保险业对于疾病发生率及死亡率的理解和评估也在不断发展，这为寿险和健康险业务同时带来了机遇和挑战。甲状腺癌就是一个典型例子。甲状腺癌筛查技术的普及，曾迅速推高甲状腺癌赔案数量，在造福患者的同时，也一度令保险公司在重疾险上付出了巨大的理赔成本。

　　慕尼黑再保险发布的《2025生命科学报告》显示，对大多数疾病尤其是恶性肿瘤而言，更早期的确诊将带来更精准的治疗方案和预后的显著改善，从而重构寿险死亡率预测模型。随着发病率和死亡率降低，对于从前常常被拒保的带病体人群，其可保性边界将得到显著拓展，风险定价也将更加合理化。慕尼黑再保险预计，这将抑制特定险种的市场需求，同时推动其他产品的市场增长，为产品创新创造空间。长期失能保险或医疗保险产品的需求可能会增加；具有多次给付形态的重疾产品或将获得市场的更多关注；早期诊断的常态化将导致重疾险的理赔前移和发生率上升，重疾险定价需要持续关注，疾病定义也要根据医学进展及时更新。

　　具体到癌症领域，慕尼黑再保险在《2025生命科学报告》中表示，尽管癌症仍是全球多数保险公司面临的主要死亡理赔原因，但癌症死亡率在过去二三十年间已有显著改善，并且预计这一改善趋势未来仍将持续。然而，先进诊疗手段通常伴随着较高的医疗费用，同时越来越多的癌症种类可能从绝症转变为慢性疾病，这都可能推高失能或长期护理险理赔成本。慕尼黑再保险建议，保险公司应当密切关注这些变化，根据需要调整保单条款投保告知、理赔审核标准，并探索新的风险控制手段。对于保险从业者来说，随着重疾险产品的复杂性不断提升，重疾险的推广和销售将变得更具有挑战性，理赔管理也将变得更加复杂。因此，持续更新医学专业知识储备对于保险从业者至关重要。

　　对于消费者来说，保险产品用处不小，但因专业性强且抽象无形，理解起来有难度。在购买及理赔过程中，可能面临多种风险，如因未如实告知，导致合同解除；因材料不齐全，导致无法获赔；遭遇不法中介误导等。业内人士建议，订立保险合同时，投保人需如实回答保险机构对保险标的或被保险人有关情况的询问，包括既往病史、健康状况、职业、生活习惯等信息，确保告知内容真实完整。在阅读保险条款时，重点关注保险责任、责任免除、理赔流程、保险期限、保险金额、等待期等重要条款。发生保险事故后，应及时通知保险公司，并收集、提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。投保重疾险产品的消费者，在医生出具重大疾病诊断证明时，应主动告知医生有投保商业保险，要求医生规范写明疾病名称，以免产生理赔纠纷。此外，理赔时要注意保护个人信息，不轻信陌生人的理赔建议。(经济日报记者杨然武亚东) 【编辑:刘阳禾】

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